一、合同编号：NMGZFCG-HT-2025-862558
二、合同名称：******卫生院印刷服务定点服务采购合同
三、项目编号：CFSZFCG-DDFW-2025-569095
四、项目名称：******卫生院印刷服务定点采购
五、合同主体
******卫生院
地址：内蒙古自治区-赤峰市-阿鲁科尔沁旗双胜镇双胜村
联系方式：******
供应商(乙方)：阿鲁科尔沁旗天山镇腾达印刷厂
地址：学苑路
联系方式：******
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 药品接交单,采购数量：3.0000; | 3(本) | 4.50 | 13.50 |
| 2 | 电子胃镜清洗记录,采购数量：1.0000; | 1(本) | 8.00 | 8.00 |
| 3 | 日收入汇总卷（二联）,采购数量：10.0000; | 10(本) | 7.50 | 75.00 |
| 4 | 住院体温单,采购数量：5.0000; | 5(本) | 8.00 | 40.00 |
| 5 | 住院患者跌倒告知书,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 6 | 住院资格确认表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 7 | X线照相申请单,采购数量：6.0000; | 6(本) | 6.50 | 39.00 |
| 8 | 疾病诊断书,采购数量：10.0000; | 10(本) | 4.50 | 45.00 |
| 9 | 协议书,采购数量：5.0000; | 5(本) | 9.00 | 45.00 |
| 10 | 日收入汇总卷（三联）,采购数量：3.0000; | 3(本) | 12.00 | 36.00 |
| 11 | 化学消毒液配制及常用,采购数量：1.0000; | 1(本) | 8.00 | 8.00 |
| 12 | 诊断书,采购数量：10.0000; | 10(本) | 4.50 | 45.00 |
| 13 | 科室消毒灭菌效果监测记录,采购数量：1.0000; | 1(本) | 8.00 | 8.00 |
| 14 | 知情同意书,采购数量：10.0000; | 10(本) | 9.00 | 90.00 |
| 15 | 有效衔接政策宣传页,采购数量：1500.0000; | 1,500(页) | 0.12 | 180.00 |
| 16 | 电子肠镜清洗记录,采购数量：1.0000; | 1(本) | 8.00 | 8.00 |
| 17 | 慢性阻塞性,采购数量：300.0000; | 300(张) | 0.16 | 48.00 |
| 18 | 胃镜室消毒记录,采购数量：1.0000; | 1(本) | 8.00 | 8.00 |
| 19 | 住院疾病诊断书,采购数量：20.0000; | 20(本) | 4.50 | 90.00 |
| 20 | 肠镜使用登记表,采购数量：1.0000; | 1(本) | 8.00 | 8.00 |
| 21 | 体温表（彩）,采购数量：1000.0000; | 1,000(张) | 0.23 | 230.00 |
| 22 | 告知书,采购数量：5.0000; | 5(本) | 9.00 | 45.00 |
合同金额： 1229.50元，大写(人民币)：壹仟贰佰贰拾玖元伍角
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 药品接交单,采购数量：3.0000; | 3(本) | 4.50 | 13.50 |
| 2 | 电子胃镜清洗记录,采购数量：1.0000; | 1(本) | 8.00 | 8.00 |
| 3 | 日收入汇总卷（二联）,采购数量：10.0000; | 10(本) | 7.50 | 75.00 |
| 4 | 住院体温单,采购数量：5.0000; | 5(本) | 8.00 | 40.00 |
| 5 | 住院患者跌倒告知书,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 6 | 住院资格确认表,采购数量：10.0000; | 10(本) | 8.00 | 80.00 |
| 7 | X线照相申请单,采购数量：6.0000; | 6(本) | 6.50 | 39.00 |
| 8 | 疾病诊断书,采购数量：10.0000; | 10(本) | 4.50 | 45.00 |
| 9 | 协议书,采购数量：5.0000; | 5(本) | 9.00 | 45.00 |
| 10 | 日收入汇总卷（三联）,采购数量：3.0000; | 3(本) | 12.00 | 36.00 |
| 11 | 化学消毒液配制及常用,采购数量：1.0000; | 1(本) | 8.00 | 8.00 |
| 12 | 诊断书,采购数量：10.0000; | 10(本) | 4.50 | 45.00 |
| 13 | 科室消毒灭菌效果监测记录,采购数量：1.0000; | 1(本) | 8.00 | 8.00 |
| 14 | 知情同意书,采购数量：10.0000; | 10(本) | 9.00 | 90.00 |
| 15 | 有效衔接政策宣传页,采购数量：1500.0000; | 1,500(页) | 0.12 | 180.00 |
| 16 | 电子肠镜清洗记录,采购数量：1.0000; | 1(本) | 8.00 | 8.00 |
| 17 | 慢性阻塞性,采购数量：300.0000; | 300(张) | 0.16 | 48.00 |
| 18 | 胃镜室消毒记录,采购数量：1.0000; | 1(本) | 8.00 | 8.00 |
| 19 | 住院疾病诊断书,采购数量：20.0000; | 20(本) | 4.50 | 90.00 |
| 20 | 肠镜使用登记表,采购数量：1.0000; | 1(本) | 8.00 | 8.00 |
| 21 | 体温表（彩）,采购数量：1000.0000; | 1,000(张) | 0.23 | 230.00 |
| 22 | 告知书,采购数量：5.0000; | 5(本) | 9.00 | 45.00 |
合同金额： 1229.50元，大写(人民币)：壹仟贰佰贰拾玖元伍角
八、验收日期：2025年02月10日
九、验收组成员：孙磊、王慧娴
十、验收意见：验收通过
十一、其他补充事宜：
******卫生院
2025年02月11日
