一、合同编号：NMGZFCG-HT-2025-862560
二、合同名称：******卫生院印刷服务定点服务采购合同
三、项目编号：CFSZFCG-DDFW-2025-569096
四、项目名称：******卫生院印刷服务定点采购
五、合同主体
******卫生院
地址：内蒙古自治区-赤峰市-阿鲁科尔沁旗双胜镇双胜村
联系方式：******
供应商(乙方)：阿鲁科尔沁旗天山镇腾达印刷厂
地址：学苑路
联系方式：******
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 家庭医生签约服务协议书,采购数量：3500.0000; | 3,500(份) | 0.48 | 1680.00 |
| 2 | 家庭医生签约服务记事本,采购数量：10.0000; | 10(份) | 10.00 | 100.00 |
| 3 | 儿童检查,采购数量：10.0000; | 10(份) | 6.00 | 60.00 |
| 4 | 接种门诊“日接种”核对表,采购数量：2.0000; | 2(本) | 8.00 | 16.00 |
| 5 | 高血压,采购数量：1630.0000; | 1,630(份) | 0.40 | 652.00 |
| 6 | 儿童体检反馈单,采购数量：300.0000; | 300(份) | 0.24 | 72.00 |
| 7 | 糖尿病随访表,采购数量：100.0000; | 100(份) | 0.36 | 36.00 |
| 8 | 孕产妇,采购数量：10.0000; | 10(份) | 3.60 | 36.00 |
| 9 | 疾控严重精神障碍,采购数量：68.0000; | 68(份) | 4.65 | 316.20 |
| 10 | 严重精神障碍,采购数量：10.0000; | 10(份) | 1.35 | 13.50 |
| 11 | 老年人体检反馈单,采购数量：34.0000; | 34(份) | 8.00 | 272.00 |
| 12 | 双向转诊单,采购数量：22.0000; | 22(份) | 7.00 | 154.00 |
| 13 | 老年人健康体检表,采购数量：1600.0000; | 1,600(份) | 0.35 | 560.00 |
| 14 | 家庭医生签约服务协议书,采购数量：3500.0000; | 3,500(份) | 0.13 | 455.00 |
合同金额： 4422.70元，大写(人民币)：肆仟肆佰贰拾贰元柒角
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 家庭医生签约服务协议书,采购数量：3500.0000; | 3,500(份) | 0.48 | 1680.00 |
| 2 | 家庭医生签约服务记事本,采购数量：10.0000; | 10(份) | 10.00 | 100.00 |
| 3 | 儿童检查,采购数量：10.0000; | 10(份) | 6.00 | 60.00 |
| 4 | 接种门诊“日接种”核对表,采购数量：2.0000; | 2(本) | 8.00 | 16.00 |
| 5 | 高血压,采购数量：1630.0000; | 1,630(份) | 0.40 | 652.00 |
| 6 | 儿童体检反馈单,采购数量：300.0000; | 300(份) | 0.24 | 72.00 |
| 7 | 糖尿病随访表,采购数量：100.0000; | 100(份) | 0.36 | 36.00 |
| 8 | 孕产妇,采购数量：10.0000; | 10(份) | 3.60 | 36.00 |
| 9 | 疾控严重精神障碍,采购数量：68.0000; | 68(份) | 4.65 | 316.20 |
| 10 | 严重精神障碍,采购数量：10.0000; | 10(份) | 1.35 | 13.50 |
| 11 | 老年人体检反馈单,采购数量：34.0000; | 34(份) | 8.00 | 272.00 |
| 12 | 双向转诊单,采购数量：22.0000; | 22(份) | 7.00 | 154.00 |
| 13 | 老年人健康体检表,采购数量：1600.0000; | 1,600(份) | 0.35 | 560.00 |
| 14 | 家庭医生签约服务协议书,采购数量：3500.0000; | 3,500(份) | 0.13 | 455.00 |
合同金额： 4422.70元，大写(人民币)：肆仟肆佰贰拾贰元柒角
八、验收日期：2025年02月10日
九、验收组成员：孙磊、王慧娴
十、验收意见：验收通过
十一、其他补充事宜：
******卫生院
2025年02月11日
